Melding 2 - Late zwangerschapsafbreking categorie 1

Feiten en omstandigheden

Diagnose en prognose
Onderzoek wees uit dat er bij het kind sprake was van een rechtszijdige hernia diafragmatica. De prognose leek in eerste instantie gunstig. Op basis van een observed to expected lung ratio (O/E ratio) van 66% bestond er een geschatte overlevingskans van 75%.

Gedurende de zwangerschap verslechterden de overlevingskansen van het kind snel als gevolg van een toenemende hydrops foetalis (polyhydramnion, huidoedeem aan hoofd en hals, hydrothorax en ascites). Bij 30 weken zwangerschap bestond er op basis van een O/E ratio van 23% een geschatte overlevingskans van minder dan 5%. Een prenatale plaatsing van een tracheaballon bij het kind om de ontwikkeling van de longen te stimuleren (FETO-behandeling) om de prognose gunstig te beïnvloeden mocht niet baten. Op basis van genetisch onderzoek kwam in week 33 vast te staan dat het kind tevens het KBG-syndroom had, dat gepaard gaat met ontwikkelingsproblematiek en vaak epilepsie.

De combinatie van een ernstige congenitale hernia diafragmatica met een ernstige hydrops foetalis kende een zeer slechte prognose met letale gevolgen. Er was geen positieve uitkomst voor het kind denkbaar. De te verwachten postnatale levensduur bedroeg minder dan één dag. Er waren geen behandelingsmogelijkheden, anders dan de reeds verrichtte FETO-behandeling, om de prognose te kunnen verbeteren.

Lijden bij de vrouw
Het psychisch lijden bij de vrouw bestond uit de wetenschap dat het kind geen overlevingskansen had en binnen een dag na de geboorte zou komen te overlijden. De situatie van het kind was hopeloos. Het lichamelijk lijden bij de vrouw bestond uit een ernstig polyhydramnion. De vrouw moest regelmatig ontlastende puncties ondergaan om het risico op een dwarsligging en/of een uterusruptuur vanwege een keizersnede in de voorgeschiedenis te verkleinen. De vrouw en haar partner zijn op de hoogte gesteld van de diagnose en de prognose.

Ook is het uitdragen en beëindigen van de zwangerschap met de vrouw besproken. De vrouw kon het psychisch en lichamelijk niet aan om de zwangerschap uit te dragen. De vrouw en haar partner zagen af van foeticide. Zij gaven de voorkeur aan een vaginale bevalling met overlijden van het kind postpartum. Gezien de infauste prognose en het lichamelijke en psychische lijden van de vrouw verzochten de vrouw en haar partner bij een zwangerschapsduur van 34 weken mondeling om afbreking van de zwangerschap.

Bespreking binnen eigen behandelteam (en second opinion*)
De beslissing tot zwangerschapsafbreking is genomen na multidisciplinair teamoverleg. Ook vond er telefonisch overleg plaats met artsen in een academisch ziekenhuis in het buitenland. Er bestond algehele consensus over de diagnose en prognose en het honoreren van het verzoek van de moeder tot beëindiging van de zwangerschap. Met betrekking tot de wijze van uitvoering, adviseerden de artsen in het academisch ziekenhuis in het buitenland foeticide of intra-uteriene verwijdering van de eerder geplaatste tracheaballon.

Uitvoering
De vrouw en haar partner kozen voor het beëindigen van de zwangerschap door middel van een vaginale bevalling met overlijden van het kind postpartum. In verband met het foetale oedeem bij het kind en omdat het chorionvlies volledig was losgelaten van het amnionvlies, werd het verwijderen van de tracheaballon als extreem moeilijk ingeschat, en werd besloten om de tracheaballon in situ te laten. Het uitvoeren van een EXIT-procedure bij een kind zonder overlevingskansen werd als disproportioneel gezien. Daarnaast zou verwijdering van de tracheaballon het beloop van het overlijden niet beïnvloeden.

Bij een zwangerschapsduur van 34 weken kreeg de vrouw mifepriston toegediend. Na een laatste amniodrainage werd de baring op gang gebracht door het inbrengen van een transcervicale ballonkatheter. Het kind kwam levend ter wereld na een tijdsbeslag van 13 uur. Direct na de geboorte werd het kind in de armen van de moeder gelegd waar het kind, zonder tekenen van ademnood of discomfort, na 10 minuten overleed.

Overwegingen van de Commissie

Categorie 1
Er was sprake van een combinatie van een ernstige hernia diafragmatica en een ernstige hydrops foetalis met letale gevolgen. De Commissie komt daarom tot de conclusie dat er sprake is van een late zwangerschapsafbreking categorie 1.

Verzoek van de vrouw
De Commissie maakt uit de verslaglegging op dat de vrouw en haar partner mondeling hebben verzocht om beëindiging van de zwangerschap. De Commissie is van oordeel dat de vrouw en haar partner zorgvuldig en weloverwogen tot hun verzoek zijn gekomen.

Volledige informatieverstrekking m.b.t. diagnose/prognose en geen redelijke andere oplossing
De Commissie constateert dat de vrouw en haar partner volledig op de hoogte zijn gebracht. De arts is met de vrouw en haar partner tot de conclusie gekomen dat er geen andere redelijke oplossing was.

Raadpleging eigen behandelteam (en second opinion*)
De Commissie concludeert dat het verzoek tot afbreking van de zwangerschap in het multidisciplinair overleg is besproken en beoordeeld. Tevens is een second opinion gevraagd in een academisch centrum buiten de eigen regio. Dit is schriftelijk vastgelegd. Alle betrokkenen waren unaniem akkoord met de diagnose, prognose en het verzoek tot late zwangerschapsafbreking.

Medisch zorgvuldige uitvoering
De afbreking van de zwangerschap bestond uit het inleiden van de bevalling bij de vrouw bij een zwangerschapsduur van 34 weken door middel van het toedienen van mifepriston en het inbrengen van een transcervicale ballonkatheter. De Commissie is van oordeel dat de beslissing om de tracheaballon in situ te laten in dit geval op terechte gronden is genomen. Volgens de Commissie is de late zwangerschapsafbreking lege artis en medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Oordeel

De Commissie is van oordeel dat de arts heeft gehandeld overeenkomstig de geldende zorgvuldigheidseisen.

*Een second opinion in een categorie 1 geval is niet vereist